ПІБ дитини Дата народження ПІБ батьків / опікунів Контактні дані батьків / опікунів Електронна пошта Місце проживання (місто / село) Чи наявна у дитини встановлена інвалідність? Так Ні Діагноз по МКХ Супутні діагнози Чи приймає дитина ліки на постійній основі? Якщо так, то які? Перерахуйте перенесені хвороби Коли в останнє було інфекційне захворювання? Чи були у дитини оперативні втручання? Чи проходила дитина коли-небудь реабілітацію з основного захворювання? Чи відвідували психолога, психіатра, невролога за останні 6 місяців? Яка основна складність / проблема турбує Вас найбільше на даний момент? Запит батьків. Яким чином з Вами краще підтримувати зв'язок? Телефонна розмова Написати у Telegram/Viber/WhatsApp Чи відвідували РЦ "ТИ МОЖЕШ" раніше? Так Ні Чи потребуєте консультації спеціаліста для складання реабілітаційного плану? Так Ні Чи надали Ви вже всі необхідні документи до Вашого совбезу? Так Ні Вкажіть зручний місяць для початку проведення реабілітації Які дні тижня Вам найбільше підходять для відвідування занять? Понеділок Вівторок Середа Четвер П'ятниця Субота будь-який день Оберіть період дня Перша половина ( з 8 до 14 ) Друга половина ( з 14 до 20 ) будь-який період Залишаючи заявку, ви погоджуєтесь з Політикою конфіденційності РЦ "ТИ МОЖЕШ". відправити
