ПІБ дитини Дата народження Дата народження ПІБ батьків / опікунів Контактні дані батьків / опікунів Електронна пошта Місце проживання ( місто / село ) Склад сім'ї повна неповна Розпорядок дня дитини (час пробудження, денний сон, час засинання, харчування, інші звички) Яка основна складність / проблема турбує вас найбільше на даний момент? Завантажте, будь ласка, медичні документи (аналізи, виписки, заключення лікарів в форматі pdf, doc, docx, jpg, png) Пологи за рахунком Вік матері на момент даної вагітності Вік батька на момент даної вагітності На якому тижні вагітності відбулися пологи? Чи застосовувалися допоміжні методи під час пологів? медикаментозна стимуляція фізичні методи вакуумна екстракція ні інше Чи були ускладнення під час пологів? обвиття пуповиною коротка пуповина кефалогематома перелом ключиці ні інше Тип пологів: природні кесарів розтин інше Вага дитини при народженні (г) Зріст при народженні (см) Оцінка за шкалою Апгар Чи була проведена вакцинація в пологовому будинку? БЦЖ Гепатит В ні інше Чи проводився скринінг слуху після народження? так ні Якщо були відхилення за результатами скринінгу слуху, вкажіть які. Чи знаходилася дитина у відділенні реанімації після народження? так ні Чи проводився біохімічний скринінг після народження? так ні Якщо були відхилення за даними біохімічного скринінгу, вкажіть які. Чи проводився скринінг на критичні вади серця? так ні Чи проводилися реанімаційні заходи у пологовій залі? так ні Чи годували (годуєте) дитину груддю? так ні Висновок спеціалістів при виписці зі стаціонару Моторний розвиток. У якому віці дитина почала: тримати голову, перевертатися, сидіти, повзати, ходити біля опори, робити перші самостійні кроки Як ви оцінюєте фізичний розвиток дитини у перший рік життя? Емоційний розвиток. У якому віці з’явилася перша усмішка? Реакція на близьких людей? Реакція на незнайомих? Як ви охарактеризуєте емоційний розвиток дитини до року? Мовленнєвий розвиток. Як звучить мовлення дитини? гуління лепет окремі слова речення немає мовлення інше Як дитина розуміє мовлення? реагує на інтонацію виконує прості інструкції не розуміє інше Рівень мовленнєвого розвитку (на вашу думку) відповідає віку затримка випереджає вікову норму важко сказати інше Харчування та сон. У якому віці було введено прикорм? Чи були труднощі з введенням прикорму? так ні Як дитина приймає їжу? самостійно ложкою з допомогою годує дорослий інше Як дитина п’є рідину? з грудей з пляшечки з поїльника з соломинки зі стакана інше Чи були проблеми зі зригуванням? часто рідко не було Чи були труднощі зі сном у перший рік життя? спить добре часто прокидається засинає довго інше Додаткові питання. Чи були прояви поведінки у перший рік життя, які викликали у вас занепокоєння? Які саме? плаксивість надмірна збудливість відсутність реакції на звук інше Чи непокоїли вас неспецифічні проблеми у перший рік життя дитини? Опишіть, будь ласка. Які навички загальної моторики вже сформовані? самостійно ходить переступає через перешкоди бігає підйом по сходах стрибає кидає м’яч стоїть на одній нозі катається на самокаті катається на велосипеді без додаткових опор Чи сформовані навички самообслуговування? користується ложкою п’є з чашки намагається одягатися користується горщиком самостійно чистить зуби вмивається інше Які навички дрібної моторики вже є? бере дрібні предмети малює палички будує вежу з кубиків тримає олівець інше На якому рівні знаходиться мовленнєвий розвиток ? не розмовляє повторює прості склади говорить більше 20 слів коротка фраза 2-3 слова розгорнута фраза 4-5 слів інше Як звучить мовлення дитини? нерозбірливо розуміють тільки батьки більшість розуміє розбірливо інше Як ваша дитина розуміє мовлення? не реагує на своє ім'я реагує на своє ім'я не розуміє не виконує прохання виконує прохання з показом виконує прохання без показу виконує складне прохання з декількох послідовних дій інше Як дитина приймає їжу? не їсть самостійно (годує дорослий) їсть з частковою допомогою їсть перетерту їжу їсть тверду їжу не їсть кусочками їсть самостійно інше Як дитина приймає рідину? з шприца з ложки п'є з пляшечки п'є з непроливайки п'є через соломинку п'є з чашки інше Чи користується дитина горщиком або туалетом? повністю самостійно з підказкою не користується в процесі навчання інше Як дитина справляється з одяганням та роздяганням? повністю самостійно з частковою допомогою тільки з допомогою дорослого інше Чи наслідує дитина побутові дії дорослого? Якщо так, опишіть які. Комунікативні навички. Як дитина зазвичай просить бажаний предмет чи дію? словами жестами бере самостійно плаче показує бере руку і веде до бажаного предмету інше Як дитина висловлює відмову від небажаного предмета чи дії? словами відвертається відштовхує кричить плаче агресія інше Чи виявляє дитина прив’язаність до батьків? шукає близькості рідко проявляє уникає контакту надмірно тривожиться при розлуці інше Емоційна сфера та соціальні зв’язки До кого дитина найбільше прив’язана? мама тато дідусь бабуся няня вихователь інше Які відносини у дитини з дорослими? довірливі вибіркові уникає контакту конфліктні інше Які відносини у дитини з іншими дітьми? легко знаходить друзів грає паралельно уникає конфліктує нестабільні агресивні відносини немає друзів є постійні друзі доброзичливі інше Поведінкові особливості. Чи трапляється, що дитина проявляє агресію? Якщо так – до кого найчастіше? до батьків до інших дорослих до дітей до себе до тварин до молодших дітей до однолітків ні інше Чи є у дитини улюблені іграшки? Якщо так, які саме? Чи є улюблені мультфільми/персонажі? Якщо так, які саме? Як би ви описали характер вашої дитини? спокійний активний тривожний емоційний впертий доброзичливий інше відправити
